N° IMMATRICULATION : …………………… DATE IMMATRICULATION :……………….
MARQUE : …………………………………….. GENRE : ………………………………………
TYPE : ………………………………… N° DU TYPE : …………………………………
NOMBRE DE PLACES : …………….
DATE DE MISE EN CIRCULATION …………………………………………..
JE CERTIFIE QUE CE VEHICULE EST IMPORTE AU TITRE DE LA REGLEMENTATION SUR LES CHANGEMENTS DE DOMICILE.
QU’IL M’APPARTIENT DEPUIS LE :…………………………………………………………………
QU’IL EST LE SEUL POUR LEQUEL JE DEMANDE LE BENEFICE DE LA FRANCHISE DOUANIERE.
QUE CE VEHICULE A ETE SOUMIS AUX TAXES FISCALES INTERIEURES DANS SON PAYS DE PROVENANCE.
JE M’ENGAGE A NE PAS CEDER OU PRETER A TITRE GRATUIT OU ONEREUX CE VEHICULE PENDANT UN DELAI DE 2 ANS COMTPE A PARTIR DE LA DATE DE DECLARATION D’IMPORTATION SANS AVOIR ACQUITTE LES DROITS ET TAXES EN VIGUEUR AU MOMENT DE LA CESSION OU DU PRET.
(En vertu de la délibération du 10.05.1989, article 15 et modifié par la délibération 287 du 14.01.01992)
