JE SOUSSIGNE .....................................................................................................
DEMEURANT : .......................................................................................................
..................................................................................................................................
..................................................................................................................................
DECLARE QUE LE VEHICULE IMMATRICULE : ………………………………….
MARQUE : …………………………………….. MODELE : ……………………
ANNEE DE 1ERE MISE EN CIRCULATION …………………………………………..
A UNE VALEUR DE : ………………………………€
FAIT A .................................................LE...............................................
Pour faire valoir ce que de droit
SIGNATURE
