DEMENAGEMENTS J.P FARGUES
31120 PORTET SUR GARONNE

DECLARATION DE VALEUR D’UN VEHICULE

JE SOUSSIGNE ………………………………………………………………………………………..

DEMEURANT : ………………………………………………………………………………………….

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………………………………………………………………………………………………………………….

DECLARE QUE LE VEHICULE IMMATRICULE : ………………………………….

MARQUE : …………………………………….. MODELE : ……………………

ANNEE DE 1ERE MISE EN CIRCULATION …………………………………………..

A UNE VALEUR DE : ………………………………€

FAIT A ………………………………………….LE………………………………………..

Pour faire valoir ce que de droit

SIGNATURE